Лечение helicobacter pylori



Хеликобактер пилори (лат. Helicobacter pylori ) — спиралевидная грамотрицательная микроаэрофильная бактерия, инфицирующая слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Время от времени именуют не пилори (см. Циммерман Я.С. ).

Заблуждения, связанные с Helicobacter pylori

Часто, при обнаружении Helicobacter pylori. больные начинают тревожиться об их эрадикации (уничтожении). Само наличие Helicobacter pylori в желудочно-кишечном тракте не есть обстоятельством для немедленной терапии с применением антибиотиков или других средств. В России количество носителей Helicobacter pylori достигает 70 % населения и большинство из них не страдает какими-либо болезнями желудочно-кишечного тракта. Процедура эрадикации предполагает прием двух антибиотиков (к примеру, кларитромицина и амоксициллина ). У больных, имеющих повышенную чувствительность к антибиотикам, вероятны аллергические реакции — от антибиотик-ассоциированной диареи (не серьёзное заболевание) до псевдомембранозного колита. возможность происхождения которого мелка, но процент летальных финалов большой. Помимо этого, прием антибиотиков отрицательно воздействует на дружественную микрофлору кишечника. мочеполовых дорог и содействует формированию резистентности к данному виду антибиотиков. Имеются данные, что по окончании успешной эрадикации Helicobacter pylori в течение ближайших лет значительно чаще отмечается реинфекция слизистой оболочке желудка, которая уже через 3 года образовывает 32±11 %, через 5 лет — 82–87%, а через 7 лет — 90,9% (Циммерман Я.С. ).

Лечение helicobacter pylori

Пока боль не проявилась, хеликобактериоз лечить не нужно. Более того, у детей до восьмилетнего возраста по большому счету не рекомендуется проводить эрацикационную терапию, по причине того, что у них иммунитет еще не сформирован, антитела к Helicobacter pylori не вырабатываются. В случае если у них провести эрадикацию до 8-летнего возраста, то через сутки, пообщавшись краткосрочно с другими детьми, схватят эти бактерии (П.Л. Щербаков ).

Факторы вирулентности Helicobacter pylori

Известно пара факторов вирулентности, разрешающих Helicobacter pylori заселять, а после этого персистировать в организме хозяина (Скворцов В.В. Скворцова Е.М. ).
  • Жгутики разрешают Helicobacter pylori передвигаться в желудочном соке и слое слизи.
  • Helicobacter pylori способен прикрепляться к плазмолемме эпителиальных клеток желудка и разрушать компоненты цитоскелета этих клеток.
  • Helicobacter pylori вырабатывает уреазу и каталазу. Уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке, что повышает рН яркого окружения микроба и защищает его от антибактериального действия кислой среды желудка.
  • Helicobacter pylori способен подавлять кое-какие иммунные реакции, в частности фагоцитоз.
  • Helicobacter pylori вырабатывает адгезины, содействующие адгезии бактерий к эпителиальным клеткам и затрудняющие их фагоцитоз полиморфно-ядерными лейкоцитами.

Язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori

Основным местом обитания Helicobacter pylori есть слизистая оболочка антрального отдела желудка, пораженная воспалительно-атрофическим процессом — гастритом, ассоциированным с Helicobacter pylori. Для развития язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori. нужно наличие в слизистой оболочке оболочке двенадцатиперстной кишки участков желудочной метаплазии, которая со своей стороны связана с повышение кислотности двенадцатиперстной кишки. Так, язва двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с Helicobacter pylori и дуоденит постоянно развиваются на фоне кислотно-пептической агрессии в двенадцатиперсную кишку, т.е. в один момент являются и кислотно-зависимой патологией. Наряду с этим наиболее значимым причиной гиперсекреции соляной кислоты в желудке есть прямое влияние Helicobacter pylori на секреторный процесс методом избыточного ощелачивания антрального отдела желудка продуктами гидролиза мочевины уреазой, вырабатываемой Helicobacter pylori. Следствием избыточного ощелачивания есть гипергастринемия, приводящая со своей стороны к гиперпродукции соляной кислоты. Нарушения в регуляции кислотообразования при ассоциированном с Helicobacter pylori гастрите кроме этого обусловлены самим процессом специфического воспаления и его медиаторами (цитокинами и эпидермальными факторами роста), синтезируемыми в слизистой оболочке оболочке антрального отдела желудка в ответ на инфицирование Helicobacter pylori. особенно выраженное у цитотоксичных штаммов. Данные штаммы смогут не только приводить к выраженному воспалению в желудке, но и содействовать формированию деструктивных процессов – язвообразованию, а также в двенадцатиперстной кишки в участках желудочной метаплазии. Этому содействуют агрессивные факторы дуоденальной среды, понижение защитных свойств слизистого барьера, нарушение микроциркуляции (а также из-за Helicobacter pylori ), наследственная предрасположенность. Все эти процессы приводят к появлению язвы (Маев И.В, Самсонов А.А. ).

Схемы эрадикации Helicobacter pylori

Всемирной организаций здравоохранения к активным препаратам в отношении Helicobacter pylori отнесены метронидазол. тинидазол. коллоидный субцитрат висмута. кларитромицин. амоксициллин и тетрациклин (Подгорбунских Е.И. Маев И.В. Исаков В.А. ).

Эрадикация Helicobacter pylori не всегда достигает цели. Весьма широкое и неправильное использование распространенных бактерицидных средств стало причиной увеличению устойчивости к ним Helicobacter pylori. На рисунке справа (взято из статьи Белоусовой Ю.Б. Карпова О.И. Белоусова Д.Ю. и Бекетова А.С. ) продемонстрирована динамика резистентности к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину штаммов Helicobacter pylori. выделенных от взрослых (сверху) и от детей (снизу). Признано, что в различных государствах мира (различных регионах) целесообразно использование различных схем. Ниже даны советы по эрадикации Helicobacter pylori. изложенные в Стандартах диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori болезней принятых Научным обществом гастроэнтерологов России в 2010 г. Выбор схемы эрадикации зависит от наличия личной непереносимости больными конкретных лекарств, и чувствительности штаммов Helicobacter pylori к этим лекарствам. Использование кларитромицина в эрадикационных схемах вероятно только в регионах, где резистентность к нему менее 15–20 %. В регионах с резистентностью выше 20 % его применение целесообразно лишь по окончании определения чувствительности Helicobacter pylori к кларитромицину бактериологическим способом либо способом полимеразной цепной реакции.



Антациды смогут использоваться в комплексной терапии в качестве симптоматического средства и в монотерапии — до проведения рН-метрии и диагностики Helicobacter pylori.

Первая линии антигеликобактерной терапии

Вариант 1. Один из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в стандартной дозировке (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг) 2 раза в сутки и амоксициллин (500 мг 4 раза в сутки либо 1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки), либо джозамицином (1000 мг 2 раза в сутки), либо нифурателем (400 мг 2 раза в сутки) в течение 10–14 дней.

Вариант 2. Лекарства, применяемые при варианте 1 (один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин в сочетании с кларитромицином, либо джозамицином, либо нифурателем) с добавлением четвертого компонента — висмута трикалия дицитрата 120 мг 4 раза в сутки либо 240 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 дней.

Лечение helicobacter pylori

Вариант 3 (при наличии атрофии слизистой оболочке оболочки желудка с ахлоргидрией, подтвержденной при рН-метрии ). Амоксициллин (500 мг 4 раза в сутки либо 1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 раза в сутки) либо джозамицином (1000 мг 2 раза в сутки), либо нифурателем (400 мг 2 раза в сутки), и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки либо 240 мг 2 раза в сутки) в течение 10-14 дней.

Примечание. При сохранении язвенного недостатка по итогам контрольной эндоскопии на 10–14-й сутки от начала лечения рекомендовано продолжить терапию висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в сутки либо 240 мг 2 раза в сутки) и/либо ИПП в половинной дозе в течение 2–3 недель. Пролонгированная терапия висмута трикалия дицитратом продемонстрирована кроме этого в целях улучшения качества послеязвенного рубца и скорейшей редукции воспалительного инфильтрата

Вариант 4 (рекомендуется лишь пожилым больным в обстановках, при которых полноценная антигеликобактерная терапия неосуществима):

а) ИПП в стандартной дозировке в сочетании с амоксициллином (500 мг 4 раза в сутки либо 1000 мг 2 раза в сутки) и висмута трикалия дицитратом (120 мг 4 раза в сутки либо 240 мг 2 раза в сутки) в течение 14 дней

Лечение helicobacter pylori

б) висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки в течение 28 дней. При наличии болей — маленький курс ИПП.

Вариант 5 (при наличии поливалентной аллергии к антибиотикам либо отказе больного от бактерицидной терапии). Один из ИПП в стандартной дозировке в сочетании с 30 %-ным водным раствором прополиса (100 мл 2 раза в сутки натощак) в течение 14 дней.

Вторая линия антигеликобактерной терапии

Выполняется при отсутствии эрадикации Helicobacter pylori по окончании терапии первой линии.

Вариант 1. Один из ИПП в стандартной дозировке, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 3 раза в сутки, тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки в течение 10–14 дней.

Вариант 2. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в сутки либо 1000 мг 2 раза в сутки) в сочетании с нитрофурановым препаратом: нифурателем (400 мг 2 раза в сутки) либо фуразолидоном (100 мг 4 раза в сутки) и висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки либо 240 мг 2 раза в сутки) в течение 10–14 дней.

Лечение helicobacter pylori

Вариант 3. Один из ИПП в стандартной дозировке, амоксициллин (500 мг 4 раза в сутки либо 1000 мг 2 раза в сутки), рифаксимин (400 мг 2 раза в сутки), висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в сутки) в течение 14 дней.

Третья линия антигеликобактерной терапии

При отсутствии эрадикации Helicobacter pylori по окончании лечения второй линии рекомендуется подбор терапии лишь по окончании определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам.

В последнее десятилетие создано много разных схем эрадикации Helicobacter pylori. Кое-какие схемы на базе висмута трикалия дицитрата имеются в статье Де-нол .

Советы Маастрихт IV в схем эрадикацииH. pylori

В 1987 г. была основана Европейская группа по изучению инфекции H. pylori — European helicobacter светло синий study group (EHSG), целью которой явилось содействие междисциплинарным изучениям патогенеза H. pylori -ассоциированных болезней. По месту проведения первой согласительной конференции все соглашения называются Маастрихтскими. Четвертая согласительная конференция прошла во Флоренции в ноябре 2010 года. Выработка Guidelines (рекомендаций) по итогам данной конференции длилась два года. Схемы эрадикационной терапии в соответствии с консенсусом Маастрихт IV представлены на рисунке ниже (Маев И.В. и др .):

В России отсутствуют полномасштабные изучения, устанавливающие уровень распространённости резистентнных к кларитромицину штаммов H. pylori. Но имеется пара локальных изучений, в каждом из которых установлен в терминологии Маастрихта IV низкий уровень резистентности и, исходя из этого, в российских условиях, вероятнее, более целесообразно использовать левую часть схемы, обозначенную зелёным.

Опытные медицинские публикации, касающиеся болезней, ассоциированных с Helicobacter pylori

Проведение эрадикации Helicobacter pylori у беременных и кормящих матерей

Эрадикация Helicobacter рylori в соответствии с Маастрихтским консенсусам II-2000 и III-2005 у беременных не проводится. Решение вопроса о проведении эрадикации Helicobacter рylori ставится по окончании родоразрешения и окончания периода кормления грудью (Ребров Б.А. Комарова Е.Б. ).

Распространённость Helicobacter pylori в различных государствах и в России

Согласно данным Всемирной гастроэнтерологической организации (Helicobacter pylori в развивающихся государствах, 2010, WGO) более половины населения Земли есть носителями Helicobacter pylori ), наряду с этим частота инфицированности существенно варьируется между разными государствами, и в этих государств. В целом, инфицированность возрастает с возрастом. В развивающихся государствах инфицированность Helicobacter pylori намного более выражена у лиц молодого возраста, чем в развитых государствах.

ВГО приводит следующие цифры:

Обстоятельством различной инфицированности возможно социоэкономическое различие между популяциями. Заражение Helicobacter pylori по большей части происходит орально-оральным либо фекально-оральным дорогами. Отсутствие санитарии, надёжной питьевой воды, базовых понятий о гигиене, и ограниченная диета и громадное скопление населения, смогут играть роль в высокой распространенности инфекции.

Россия относится к государствам с высокой распространенностью хеликобактерной инфекции. В некоторых регионах, к примеру, в Восточной Сибири, эта цифра превышает 90% и в монголоидной, и в европеоидной популяции. В Москве инфицированность Helicobacter pylori ниже. Согласно данным ЦНИИ Гастроэнтерологии около 60% обитателей ВАО Москвы – носители хеликобактера. Не смотря на то, что в отдельных группах населения хеликобактер более распространен. В частности, среди работников предприятий Москвы инфицированы Helicobacter pylori 88 % (Бордин Д.С. ).

Helicobacter pylori в систематике бактерий

Helicobacter pylori относится к роду Helicobacter. который входит в семейство Helicobacteraceae, порядок Campylobacterales . класс Epsilonproteobacteria. тип Proteobacteria. царство Бактерии. Ранее Helicobacter pylori назывался Campylobacter pyloridis и включался в состав рода кампилобактер (Campylobacter ).

Helicobacter pylori у животных

Не считая человека, Helicobacter pylori колонизирует желудок у кошек и обезъян-приматов.

Helicobacter pylori в МКБ-10

Helicobacter pylori упоминается в Классе I. Кое-какие инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99) Интернациональной классификации заболеваний МКБ-10, бактерия включена в блок B95-B98 Бактериальные, вирусные и другие инфекционные агенты и имеет код рубрики B98.0 Helicobacter pylori [H. pylori ] как суть болезни, классифицированных в других рубриках. Данный код рекомендован для применения в качестве дополнительного, в то время, когда целесообразно идентифицировать инфекционных агентов заболеваний, классифицированных в других рубриках.

Статьи по теме